Заведующему МАДОУ «Детский сад № 73»
Дробышевой О.М.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных
образовательных организациях, находящихся на территории
Муниципального округа города Березники Пермского края
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную
программу
дошкольного
образования
в
организации,
осуществляющей
образовательную деятельность:
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 73»
(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в
уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги
(далее - заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального
лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального
лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или
свидетельства о рождении:
Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в
Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер

индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей
обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от
ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации
дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной
организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках
межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого
стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. N 829 "Об
утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или)
муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской
Федерации"

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований
для предоставления компенсации гарантирую.

(подпись заявителя)
Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.

(расшифровка подписи)