Заведующему МАДОУ «Детский сад № 73»
Дробышевой О.М.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории
Пермский край Муниципальный округ город Березники
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную
программу
дошкольного
образования
в
организации,
осуществляющей
образовательную деятельность:
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
"Детский сад №73"
(наименование образовательной организации)
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в
уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги
(далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество

Иванова Мария Петровна

(при наличии):
Дата рождения:

00.00.0000
(день, месяц, год)

Пол:

Женский
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального
лицевого счета:

000-000-000 00

Гражданство:

Российская Федерация

Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:

Паспорт гражданина РФ 0000 000000

Дата выдачи:

00.00.0000

Кем выдан, код подразделения:

отделом УФМС России по Пермскому
краю в городе Березники 590-014

Номер телефона

+7 000 000 00 00

(при наличии):

Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического проживания:

г. Березники ул.Чапаева 57-1

Статус заявителя:

Родитель
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного
образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Фамилия, имя, отчество

Иванова Татьяна Семеновна

(при наличии):
Дата рождения:

00.00.0000
(день, месяц, год)

Пол:

женский
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального
лицевого счета:

000-000-000 00

Гражданство:

Российская Федерация

Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:
Реквизиты записи акта о рождении или
свидетельства о рождении:

Свидетельство о рождении ХХ-ХХ
000000

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в
соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в
Российской Федерации":
1. Иванов Иван Семенович, 00.00.000, мужской, 000-000-000 00,
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер

Российская Федерация, паспорт гражданина РФ 0000 000000
индивидуального лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

выдан 00.00.000 отделом УФМС России по Пермскому в городе Березники

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме
обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей
обучение по очной форме в образовательной организации любого типа независимо от
ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации
дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной
организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках
межведомственного информационного взаимодействия)
Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого
стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в
государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации", утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. N 829 "Об
утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или)
муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр
и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской
Федерации"

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
на расчетный счет:

00000000000000000000
АО КБ Урал ФД
045773790
30001110000000000000

(номер счета; банк получателя; БИК;
корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:
Копия паспорта
Копия свидетельства о рождении
Согласие на обработку персональных данных
Реквизиты счета
Справка о среднедушевом доходе семьи
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в
уполномоченный орган)
Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований
для предоставления компенсации гарантирую.
Иванова

М.П.Иванова

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Дата заполнения: "00" января 2025 г.